止损保险指南：自筹雇主健康计划再保险

自筹（Self-Funded）：雇主不按月给 insurance company 交固定保费，而是员工看病了直接付账——用 TPA（第三方管理员）处理理赔和网络。

受 ERISA 联邦法管，不受州保险强制（如州生育 mandate）约束。常见 100+ 员工企业；50+ 可通过 level-funded 等方式尝试。

优势：省 carrier 利润（约 3–5%）和州保费税（约 2–3%）、计划设计灵活。风险：某个员工 NICU 或移植可能单案 $1M+——所以买 Stop-Loss 封顶。

止损险两道防线：

1. Specific（单人）：每个员工/家属年度理赔超过 $50K–$300K+ 的部分，止损公司赔。例：NICU 婴儿 $800K → 雇主付免赔额内，剩下止损赔。

2. Aggregate（全公司）：全公司年度总理赔超过预期理赔的 125% 时触发——防「大家都生病」的坏年份。

通常两个都要——只买一个不够。

Level-Funded：每月固定付款（像全保），内含 stop-loss + TPA。理赔低于预期，盈余可能返还。适合 50–200 人想试自筹又不想现金流大起大落。

Lasering：续保时止损公司对已知高成本员工（血友病、等移植）单独提高 specific 免赔甚至排除——雇主对该人的承担暴增，续保前必审 laser schedule。

Terminal Liability：计划年度内发生、年度结束后才付的理赔——run-out period 要在合同里写清楚。

监管：止损 = 保险（州管）；自筹计划 = ERISA（联邦管）——两套分开。

谁适合：100+ 员工较常见；50+ 通过 level-funded、captive 探索。更小公司理赔波动大，全保通常更稳——个案评估。

趋势：更多中小雇主用 level-funded；PBM 透明度要求增加；reference-based pricing 等创新。

止损保险费用受多种因素影响：覆盖范围、免赔额、风险级别和保险公司定价策略。货比三家是控制成本最有效的方式。提高免赔额可显著降低保费，但要确保有能力支付免赔金额。

选购秘诀：① 先评估需求再找产品 ② 至少比较 3 家 ③ 看清除外条款 ④ 选好理赔口碑 ⑤ 用独立经纪人 ⑥ 年年复查。